Das Gericht ordnet an, dass UnitedHealth 67.000 abgelehnte Ansprüche auf Verhaltenspflege wiederholen muss

Ein Bundesrichter hat die UnitedHealth Group angewiesen, Zehntausende von Anträgen von Verhaltenspatienten neu zu bearbeiten, um die frühere Verwendung zu restriktiver Deckungsrichtlinien zu korrigieren – ein „grundsätzlich fehlerhafter“ Ansatz, entschied der Richter letztes Jahr, der von der Gesundheit „befleckt“ wurde finanziellen Interessen des Versicherers.

Die Anordnung am Dienstag kam mehr als ein Jahr nach Richter Joseph Spero vom US-Bezirksgericht von Nordkalifornienregiertdass die Verhaltensgesundheitsabteilung von UnitedHealth interne Richtlinien verwendet hat, um Behauptungen abzulehnen, die von den Bedingungen der Gesundheitspläne der Patienten abweichen.

Die Division nutzte die Richtlinien, 'um ihr Endergebnis zu schützen', schrieb Spero diese Woche in seiner Bestellung. United Behavioral Health (UBH) habe „die staatlichen Aufsichtsbehörden angelogen“, um Fehlverhalten zu verbergen, schrieb der Richter, und die für die Richtlinien verantwortlichen Führungskräfte „versuchten absichtlich, das Gericht in dieser Angelegenheit in die Irre zu führen“.

„Der Schaden, den UBH durch die Anwendung allzu restriktiver Richtlinien bei der Feststellung der Deckung verursacht hat, geht über das Geld hinaus, das von den Kursteilnehmern ausgegeben wird, die sich die Behandlung leisten konnten, die UBH sich weigerte, abzudecken“, schrieb Spero.

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„Vielmehr war es die unfaire Beurteilung von Ansprüchen, die von allen Klassenmitgliedern erfahren wurde (und für einige ihnen die dringend benötigte Behandlung vorenthalten wurde, die von ihren Gesundheitsplänen hätte abgedeckt werden sollen) …“, fügte er hinzu. „Eine faire Bestimmung der Ansprüche der Sammelkläger wird es ihnen auch ermöglichen, die ‚Aufzeichnung‘ zu korrigieren, damit sie gegebenenfalls andere Rechtsmittel einlegen können.“

Ein Sprecher der in Minnetonka ansässigen UnitedHealth Group sagte, das Unternehmen prüfe die Bestellung und erwäge Optionen, einschließlich einer Berufung. Jim Mone, Associated Press UnitedHealth Group-Hauptsitz in Minnetonka.

„In den letzten Jahren haben wir konkrete Schritte unternommen, um den Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung zu verbessern, indem wir die Abdeckung durch von Ärzten entwickelte evidenzbasierte Leitlinien verbessert, unser Netzwerk von Anbietern erweitert und neue Möglichkeiten für den Menschen geschaffen haben, schnell Zugang zu medizinischer Versorgung zu erhalten“, sagte das Unternehmen in einer Stellungnahme. „Wir konzentrieren uns darauf, sicherzustellen, dass unsere Mitglieder die Qualität und einfühlsame Pflege erhalten, die sie brauchen, und werden in diesem wichtigen Thema weiterhin eng mit Menschen aus der gesamten Behavioral Health Community zusammenarbeiten.“



Anwälte sagten, dass mehr als 50.000 Patienten zu den Klägern gehören, deren Ansprüche auf stationäre oder ambulante Behandlung abgelehnt wurden, da die UBH die Richtlinien anwendete. Die Kläger machen geltend, dass die UBH ihnen oder ihren Angehörigen zwischen 2011 und 2016 den Versicherungsschutz für stationäre oder ambulante Behandlungen verweigert habe.

Die Sammelklage umfasst 11 namentlich genannte Kläger, darunter DeeDee Tillitt von Edina, deren 21-jähriger Sohnan einer Überdosis Drogen gestorbeneinige Monate nachdem die UBH erklärt hatte, dass sie die stationäre Behandlung seiner Drogensucht nicht mehr bezahlen würde.

Die am Dienstag erlassene Anordnung fordert von der Tochtergesellschaft der UnitedHealth-Gruppe, bessere Richtlinien für Deckungsentscheidungen zu verwenden und die Mitarbeiter des Unternehmens in ihrer Verwendung zu schulen. Das Unternehmen muss außerdem schätzungsweise 67.000 Versicherungsanträge, die zuvor abgelehnt wurden, erneut bearbeiten.

Es gibt keine Garantie, dass UBH jetzt die Ansprüche deckt, aber „wir sind zuversichtlich, dass viele Leute dieses Mal eine andere Entscheidung treffen werden“, sagte Caroline Reynolds, Anwältin der Kläger bei der Anwaltskanzlei Zuckerman Spaeder LLP .

Das Gericht werde einen Sondermeister ernennen, um die Wiederbearbeitung von Ansprüchen zu beaufsichtigen, die etwa ein Jahr dauern dürfte, sagte Reynolds.

In seinem Urteil aus dem Jahr 2019 stellte Spero fest, dass die Richtlinien der UBH es Patienten erschweren, eine Abdeckung zu erhalten. Das Unternehmen legte übertriebenen Wert auf die Behandlung akuter Symptome, stellte er fest, anstatt die zugrunde liegenden Erkrankungen zu behandeln.

Der Richter bemängelte auch die Richtlinien, weil sie die wirksame Behandlung von gleichzeitig auftretenden Erkrankungen nicht ansprachen und mit den Standards der Pflege verstießen, um Patienten auf niedrigere Pflegestufen zu drängen. Auch die besonderen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen wurden nicht richtig berücksichtigt, urteilte Spero.

„Die Betonung der Kostensenkung, die in den Entwicklungsprozess der UBH-Leitlinien eingebettet war, hat den Prozess tatsächlich verdorben, was dazu geführt hat, dass UBH Entscheidungen über Leitlinien genauso oder mehr auf der Grundlage ihres eigenen Gewinns trifft wie auf den Interessen der Planmitglieder, denen sie schuldet eine treuhänderische Pflicht“, schrieb der Richter 2019.